停药原因
疗效不满意
经济负担太重
皮疹完全消退
用药太频繁
其他
您自己对病情的总体评估
请在以下0-100cm视觉模拟尺上用↓标识您对目前总体病情的评估（0 完全好转；100 重度不适） ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
目前皮损面积（估计皮疹大概有几个手掌面积）：
完全好转（0）
3个巴掌面积
3-10个巴掌
10个手掌面积
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1.上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗?
2.上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗?
3.上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何?
5.上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响?
7A: 如果选“不是”，那上周内您的皮肤问题对工作或学习有多大影响呢?
8.上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗?
lO 上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或占用了您很多时间?
用生物制剂有无不良反应：
注射部位反应，例如注射部位出现红疹，感到疼痛
上呼吸道感染
鼻咽炎
皮肤过敏，例如红疹，瘙痒
皮肤干燥
体重增加
关节痛
激发结核
其他
医保类型
无
新农合
城镇居民保险
职工保险
铁路医保
商业保险
其他