资阳市雁江区宝莲街道雷音社社区（来）返雁人员调查

居民朋友：如您或您的亲友近期从资阳市外来（返）雁，请第一时间向您所在宝莲街道雷音社区报备！报备联系人：范巧娟 13659019923（微信同号）伍小兰 18982995525（微信同号）饶姣 18502830897（微信同号）

姓名

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性别

男

女

身份证号码

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电话号码

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出发详细地址（请务必填写详细，以免再次电话核实）

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返雁时间

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出行交通工具

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健康码颜色

红码

黄码

绿码

返回雁江前14天的邻居史

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是否进行核酸检测

已进行核酸检测，已出结果

已进行核酸检测，未出结果

未进行核酸检测

其他

疫苗接种情况

已接种1针

已接种2针

已接种3针

返雁居住地

雷音花园

妇幼保健院（沱东）

高铁北站

朗基江樾和鸣

公园一号项目

四桥项目

五桥项目

妇幼保健院2期项目

返回雁江居住人数

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填写问卷的日期

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