202年百色市“邻里守望”关爱行动项目调查问卷

亲爱的居民：

您好！我们是百色市中和社会工作服务中心的社工，本次调查的目的是想了解基层的困难事、群众的烦心事，了解社区困难群体的需求。本次调查采用不记名方式，请您根据自身实际情况进行填写，我们会严格保密，谢谢您可以抽出时间填写这份问卷。

您的性别:

男

女

您的年龄：

18岁以下

18-40岁

41-65岁

66岁以上

您的受教育程度：

文盲与半文盲

小学

初中

高中

大专及以上

您的婚姻情况：

未婚

已婚

离婚

丧偶

您的家庭情况

低保户

低收入家庭

五保户

残疾人

其他

您是否有残疾证？

有

没有

您目前是什么残障类别？

视力残障

听力残障

言语残障

肢体残障

智力残障

精神残障

您的残障等级是？

一级残障

二级残障

三级残障

四级残障

您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分自理

完全依赖他人帮助

您的家庭年均总收入是多少？

0-1万

1-1.5万

1.5-3万

3万以上

您家庭的主要经济来源是？

低保或五保户补贴

退休保险

子女赡养费用

工作收入

外界救济

残障人士补贴

社区分红

其他

您希望参与社区活动的类型

集体生日会、主题活动、兴趣类活动

健康类活动、文化类活动

技能学习

其他

您现在住的房子是什么情况？

自购自建

租住

亲戚或朋友借住

单位宿舍

其他

您目前遇到的困扰有哪些？

心理压力大

就业困难

缺乏自信

经济困难

社交障碍

其他

您觉得您目前的心理压力程度如何？

非常大

比较大

一般般

您平时是如何缓解您的心理压力的？

不做任何处理

和家人倾诉

找朋友聊天

主动心理咨询

自暴自弃

做运动

其他

您和外界的交往情况是？

很少与外人接触

想和别人交往，但感觉有隔阂

能正常交往

比较活跃

您最希望我们提供哪种服务？

经济援助

政策咨询服务

提升自信心，提高社交技巧

就业指导

其他

您的兴趣爱好有哪些？

锻炼、健身、画画、书法、唱歌、跳舞、棋牌

养植物、宠物、看电视、报纸

与朋友聊天、外出旅游

其他

您目前的主要生活支出是什么？

房租

子女教育费

生活费

医疗费

赡养费

娱乐休闲费

其他

对于社区内的环境、治安、物业、养老、托幼、扶弱、文化、体育等内容，您有什么样的服务寻求、意见或建议？

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关于我们开展的服务，您还有什么意见或建议？

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