同济医院《基于临床应用的胸外科专科护理实践全国继续教育研讨班》报名表

您好，欢迎您报名同济医院《基于临床应用的胸外科专科护理实践全国继续教育研讨班》！为避免后期无法正常授予学分，请准确填写以下信息，谢谢！

姓名

____________

年龄

____________

性别

男

女

职称

副高及以上

中级

初级

身份证号

____________

工作单位（注：请填写单位标准全称）

____________

所在科室（所属学业名称）

____________

是否来自基层（基层为县及以下、社区等医疗卫生机构）

是

否

单位所在地（填写省份，例如所在地为武汉，填写“湖北”即可）

____________

联系电话（填手机号）

____________

10题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建