居民住户基本情况及核酸检测情况调查

该问卷请以户为单元如实填报，感谢您的配合

您居住在哪个小区

华润三期

华润四期

华润五期

华润七期

华润十期

恒大公园大道

楼号（例：1号楼）

____________

单元

1单元

2单元

3单元

房号（例：1101）

____________

家中人口数（包含婴幼儿）

1

2

3

4

5

6

7

姓名及身份证号码（例：张三210225198906287331）

1 ____________

2 ____________

3 ____________

4 ____________

5 ____________

6 ____________

7 ____________

电话

____________

11月8日以来核酸检测数（0~4）

1

2

3

4

家中是否有老弱病残孕

60周岁以上老人

生病卧床人员

残疾人

孕妇

婴幼儿

都没有

备注：如家中有人未按时完成四次核酸请备注姓名和对应的核酸检测次数

____________

10题 | 被引用8次

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