成都市熊猫路小学校学生上（放）学时段道路交通安全调查

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姓名

____________

年龄

____________

性别

男

女

所在年级及班级

班级

请选择

上（放）学是否有监护人陪同

有

无

陪同人员类别

父母

爷爷奶奶辈

其他

上（放）学参与交通的主要方式（可多选）

步行

乘坐公共交通工具

乘坐私家汽车

骑（乘）自行车

骑（乘）电动两轮车

骑（乘）电动三轮车

骑（乘）摩托车

学生或陪同的监护人上（放）学参与交通存在的主要问题（可多选）

闯红灯

不按规定行驶或步行道路

不系安全带

超速驾驶

不带安全头盔

违规超载

违反交通规则的频率

从不

很少

偶尔

较多

经常

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