茉門心理咨询中心—公益来访者招募报名表

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请简单介绍下您的基本情况（性别、年龄、职业、所在城市）

请问您是否接受过心理咨询？

您是否在精神卫生中心做过诊断？

您是否近期（6个月）有过自杀的想法、冲动、或者计划、行为？

您期望通过咨询达到怎样的目标？

您是如何知道我们的？