简明疼痛评估量表（BPI）

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性别

填表日期

大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛?

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛 最剧烈 的程度

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛 最轻微 的程度

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的 平均程度

请选择下面的一个数字，以表示您 目前的 疼痛程度

您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛的缓解程度

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 日常生活 的影响

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 情绪 的影响

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 行走能力 的影响

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 日常工作能力 的影响（包括外出工作和家务劳动）

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 与他人关系 的影响（包括外出工作和家务劳动）

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 睡眠 的影响（包括外出工作和家务劳动）

请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您 享受生活 的影响