寒假托管学生报名表

学生姓名

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班级

101

102

103

201

202

203

204

301

302

303

304

401

402

403

404

501

502

503

601

602

603

家长常用手机号码

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家庭住址

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14天内，学生是否有国内中高风险区所在县（市、区）旅居史（若有，请说明具体地区）

否

是

学生是否有特殊体质（若有，请的选项后说明）

无

有

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