尿动力调查表

基本信息
姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
年龄
填空1    ____________
填空2    ____________
电话
    ____________
床号
    ____________
住院号
    ____________
目前诊断
    ____________
既往史（手术史）
    ____________
既往UDS
    ____________
UTI情况（有无伴有发热的尿路感染，如果有，发生频率及治疗措施）
    ____________
目前排尿情况
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
其他情况
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
填空10    ____________
填空11    ____________
填空12    ____________
泌尿系B超
    ____________

神经源性膀胱症状调查问卷

第一部分：尿失禁

白天是否漏尿
No
Sometimes
1-2times/day
Always
白天漏尿的程度
Damp underwear
Damp pants only
Pants soaking wet
夜间是否漏尿
No
1–2 nights/week
3–5 nights/week
6–7 nights/week
夜间漏尿的程度
Damp bed sheet only
Bed sheets soaking wet
漏尿导致液体摄入量改变
No
Yes
漏尿导致皮肤问题
No
Yes
漏尿限制了活动
No
Yes

第二部分：储尿 + 排尿

尿急迫
No
Yes
遗尿/膀胱相关的夜尿觉醒
No
Yes
排尿和/或CIC次数
Less than 7/day
7 or more than 7/day
排尿/CIC后还想排尿
No
Yes
尿线无力
No
Yes
排尿费力
No
Yes

第三部分：并发症状和结果

大便情况
正常
便秘
大便失禁
排尿或使用导尿管时疼痛
No
Yes
发生尿路感染
No
Yes
发生尿路结石
No
Yes
膀胱症状需要药物治疗
No
Yes

第四部分：生活质量

综合考虑，神经源性膀胱的症状有没有影响到家庭、学校生活
No
Sometimes
Yes affects
Seriously affects

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