彭湃中学2022年学生视力调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

班级（填写示例：初一1班，高一2班）

____________

左裸眼视力

____________

右裸眼视力

____________

右眼屈光球镜s

____________

右眼屈光柱镜C

____________

右眼屈光轴位A

____________

左眼屈光球镜s

____________

左眼屈光轴位A

____________

左眼屈光柱镜C

____________

是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者

是

否

13题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建