治疗性饮食服务客户健康情况调查问卷
我们正在开始的治疗性饮食计划是针对肥胖及相关代谢综合症人群，以饮食营养为主，运动、心理为辅，能够明显改善肥胖及相关代谢综合症的，有医学循证的生活方式干预技术。为了更好为您提供体重管理服务，我们希望为您制定符合您健康现状的个性化干预方案，因此，我们设计这次问卷，以采集您的疾病史、生活方式等信息，我们承诺所有采集信息将严格执行保密义务，感谢您的配合！让我们一起期待新的开始，遇见新的自己！！
目前您是否处于如下阶段：
怀孕期/哺乳期/备孕期；
正在感染性疾病发生期；
体质、体力感觉下降；
以上都没有。
您对自己胖的认知，始于：
婴儿时期；
青少年时期；
18岁-30岁；
中年以后；
怀孕之后；
生病以后。
您是否罹患如下慢病？（可多选）
二型糖尿病，空腹血糖
高血压，低压/高压
高血脂；
心脑血管疾病（脑卒中、冠心病等）；
高尿酸血症；
痛风；
过敏；
脚气；
甲状腺功能异常（甲减、桥本、甲亢）；
无。
您是否罹患以下重大疾病：（可多选）
一型糖尿病；
胰腺炎；
中重度肝功能损害；
频发痛风；
脂肪消化障碍；
肾衰；
活动性胆囊疾病；
重要生命器官（心、肝、肺、肾等）功能严重障碍；
肿瘤（术后、或正在治疗期）；
手术史，手术名称
无。
已知的家族遗传病史（父系及母系直系亲属）：
二型糖尿病
高血压
高血脂
心脑血管疾病（脑卒中、冠心病等）
痛风
肿瘤
无
您的饮食偏好是什么？（可多选）
无固定偏好
爱吃肉
爱吃素
爱吃甜食
爱吃主食
爱吃零食
您的运动频次？
从不运动
每月1次
每月2-3次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天运动
您的每次运动量？
低强度运动30分钟以内
低强度运动30-60分钟
低强度运动1个小时以上
高强度运动30分钟以内
高强度运动30-60分钟
高强度运动1个小时以上
您的生活和工作压力大吗？
很轻松
偶尔繁忙，还能够接受
经常繁忙，但还能接受
压力很大