脱贫攻坚后评估户问卷调查

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A、调查基本情况

____________

A2是否受灾村

是

否

A3调研点类型

脱贫村

800人以上大中型集中安置点

其他村

A4是否为2021年受灾户

是

否

A5. 调查户类型

脱贫户

脱贫不稳定户

突发严重困难户（攻坚期内建档户）

突发严重困难户（攻坚期内非建档户）

边缘易致贫户

一般农户

A7. 被访者姓名:

被访者姓名 ____________

与户主关系（[1]本人 [2]配偶 [3]子女 [4]父母 [5]其他） ____________

联系电话 ____________

调查人员

调查员A 联系电话 ____________

调查员B 联系电话 ____________

B．户主基本情况

B1户主姓名 ____________

B2户主性别

男

女

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