吉水县水南镇2022年春节期间返乡意愿登记报备表

吉水县水南镇2022年春节期间返乡意愿登记报备表

您的姓名

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性别

男

女

手机号

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身份证号

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您所在的城市和具体住址

省份

城市

区/县

详细地址

所在位置

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

您计划返（来）水南镇的具体时间

日期 ____________

您返（来）水南镇的交通方式

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是否有同行人员

是

否

同行人员的名字和目的地

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您出发前是否有48小时内的核酸检测证明

是

否

您疫苗接种的情况

尚未接种

仅接种一针

已接种两针

已接种三针（加强针）

返乡后，您和居住的村（居）

三甲村

双坑村

沙田村

华山村

村背村

曲排村

西团村

店背村

水南村

上车村

新居村

水北村

车田村

高中村

毛家村

邱陂村

白果村

中庄村

鄢陂村

金城村

带元村

水南居委会

您返（来）水南后的详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

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同意

不同意

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