鼻炎/哮喘患者随访问卷

尊敬的患者您好,感谢您参加北京协和医院的随访调查。本问卷填写时间约3分钟,您的填写对我们意义重大,感谢您的宝贵时间!
您在北京协和医院的就诊ID号为?(若您不记得ID号,可从“北京协和医院”app中“我”-“就诊人管理”中寻找。)
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您是否希望我们为您预约变态反应科的教授门诊?请填写您期望的时间,范围为1周(例如,2022年2月2日至2022年2月8日),我们将尽量满足您的时间并在2周内给您答复。备注:预约就诊仅限本人(即收到随访短信/电话的患者本人,若填写ID与随访患者ID不符,无法进行预约,请您见谅)
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您是否被诊断为“鼻炎”
您患鼻炎的总时长为多少年
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您的鼻炎病程中
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
请移动滑块为您的鼻炎症状打分,“0”为“完全不影响生活”,“10”为“无法忍受的痛苦”
最开始的那一年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
病情最重的那几年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
病情最轻的那几年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
目前这一年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
若您曾服用孟鲁司特,请为您服药前后的鼻炎症状打分
服用孟鲁司特前 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特1周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特2周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特4周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您是否被诊断为“哮喘”
您患哮喘的总时长为多少年
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您的哮喘病程中
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
请移动滑块,为您的哮喘症状打分,“0”为“完全不影响生活”,“10”为“无法忍受的痛苦”
最开始的那一年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
病情最重的那几年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
病情最轻的那几年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
目前这一年 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
若您曾服用孟鲁司特,请为您服药前后的哮喘症状打分。
服用孟鲁司特前 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特1周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特2周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
服用孟鲁司特4周后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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