省外返丰人员登记信息表

申报对象：从省外到丰泽街道源淮社区的人员。

（包括到源淮社区居住、工作、生活、旅游、拜访朋友的省外、港澳台、境外人员）

申报说明：此申报表信息仅作为源淮社区居委会登记、统计之用，我们将对您所填写的信息严格保密，请您放心填写！

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姓名

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性别

男

女

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身份证号

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请选择您的户籍地

省份

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请问您从哪里到泉州（来泉前14天在外居住地）

省份

城市

区/县

详细地址

请问您来到泉州的时间

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您到泉州的交通方式

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请填写您现在的居住地址

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请问您的八闽健康码是否绿码

是

否

请问您最近一次核酸检测时间及结果

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日期

日期 ____________

请问您已经接种疫苗的针次

一针

二针

三针

未接种

其他

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