冠心病自我管理行为量表-调查问卷模板-问卷网

过去三个月内，您饮食盐分摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g）

1分每月钠盐210g

2分每月钠盐180-210g

3分每月钠盐150-179g

4分每月钠盐120-149g

5分每月钠盐120g

您最近一周吃肉是否<75g/d

是

否

您吃肉的种类

瘦肉

肥瘦肉

肥肉

内脏

您近一周吃蛋数量

0-3个/周

4-7个/周

7个以上/周

您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条炸糕等）

未吃

1-4次/周

5-7次/周

7次以上/周

您近一周吃奶油糕点的次数

未吃

1-4次/周

5-7次/周

备注：(根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为: )1分膳食评价表得分6分2分膳食评价表得分4-5分3分膳食评价表得分3分4分膳食评价表得分2分5分膳食评价表得分1分

过去三个月中，您饮酒的情况怎样?

1分每次60ml纯酒精量(啤酒 520ml,葡萄酒 180ml, 白酒 45ml)

2分每次40ml~ 60ml纯酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml,白酒30-45ml)

3分每次40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且经常饮酒

4分毎次40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且偶尓饮酒

5分从不饮酒

过去三个月中，您吸烟的情况怎祥?

1分 6支以上/日

2分 3-5支/日

3分 1-3支旧

4分偶尓吸

5分从来不吸

过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能保持日常生活规律?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎祥?

1分从来不参加参与推荐的活动(如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等)

2分参与推荐的活幼每周不到30分钟

3分参与推荐的活功每周30-60分钟

4分参与推荐的活幼每周1-3小时

5分参与推荐的活幼每周3小时以上

过去三个月中,您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数、程度、持续时间?)

1分从不记录心绞痛发作的情况

2分每15-30天记录一次

3分每7-14天记录一次

4分每3-7天记录一次

5分每1-2天记录一次

过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能定期监测血压?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否关注药物的作用?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否关注药物副作用?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受(包括医务人员、病友等)

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您的复査次数为?

1分过去3月内复査次数为0次

2分过去3月内复査次数为1次

3分过去3月内复査次数为2次

4分过去3月内复査次数为3次

5分过去3月内复査次数为4次

过去三个月中，您能严格按处方服药吗？

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，当心绞痛发作时，您能辨别并正确自救吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

您的家属能学习急救知识吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信息吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?

从来不

几乎不

有时

经常

总是

过去两年中，您是否接种过免疫接种疫苗和肺炎疫苗?

接种流感疫苗(0)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)次

接种肺炎疫苗(0)

(1)

(2)次

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