春节返程安全调查

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请填写以下内容

学生姓名 ____________

学生年级 ____________

春节期间是否曾离开佛山

没有，一直在佛山

有（请填写出游地）

出游地是否为风险地区

是

否

是否有核酸证明

是

否

身体是否有异常症状

是

否

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