返校情况统计

请各位同学按照要求仔细填写！！！

学号

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姓名

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性别

男

女

联系电话

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当前所在地

省/直辖市 ____________

市/直辖市 ____________

区/县 ____________

街道/镇 ____________

社区/小区/村 ____________

是否在中高风险地区或风险管控区？

是

否

是否在返校前21天内有中高风险地区所在设区市或重点管控地区旅行经历？

是

否

是否在返校前14天内出现发热或呼吸道感染症状、或与有发热或呼吸道感染症状人员有密切接触？

是

否

有无特殊情况？【如果有请如实填写，如果没有请填无】

____________

校内宿舍

宿舍楼【例如：7舍，请填写阿拉伯数字】 ____________

宿舍号【例如：101，请填写阿拉伯数字】 ____________

是否符合返校条件？【请各位根据返校要求自查，不懂的请联系班长】

是

否

学生返程信息

登机登车日期及时间【例如：2月20日 14:15，时间为24小时制】 ____________

返程方式【自驾、火车（高铁）、飞机】 ____________

到校日期【例如：2月20日】 ____________

12题 | 被引用5次

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