2022年长塘中学学生及家长春节期间省内、外出行情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

填表人身份

学生

家长

班级

____________

身份证

____________

联系电话

____________

现居住详细地址

____________

共同居住人员

____________

春节期间家庭成员是否出过江西省？

是

否

前往地是否为中、高风险地区？

是

否

春节期间去过哪？（详细地址）

____________

何时去？（时间、出行方式）

____________

何时回？（时间、出行方式）

____________

身体健康情况

____________

13题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建