企业员工疫苗接种详细情况

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您的姓名

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您的性别是？

男

女

你的身份证号码是？

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你的联系方式是？

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你的家庭住址是？

省份

城市

区/县

详细地址

是否已接种新馆疫苗

是

否

未接种原因或禁忌症？

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接种的新馆疫苗针剂类型是？

两针剂

三针剂

两针剂类型第一针接种时间是？

日期 ____________

是否已接种两针剂第二针？

是

否

两针剂类型第二针接种时间是？

日期 ____________

是否已接种两针剂加强针？

是

否

两针剂类型加强针接种时间是？

日期 ____________

三针剂类型第一针接种时间是？

日期 ____________

是否已接种三针剂第二针？

是

否

三针剂类型第二针接种时间是？

日期 ____________

是否已接种三针剂第三针？

是

否

三针剂类型第三针接种时间是？

日期 ____________

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