攀枝花市中心医院健康管理中心

健康体检问卷调查表

本次问卷调查可能会耽误您1分钟的时间，让我们了解您的基本情况，方便为您制定更合适的项目。

姓名

____________

性别

男

女

教育程度

高中及以下

大专

本科

硕士及以上

常住地

农村

城市

职业

____________

婚姻状况

未婚

已婚（含同居）

离异

丧偶

身高（cm）

____________

体重（kg）

____________

民族

____________

吸烟

无

有（年限: 年

饮酒

否

是（年限: 年

锻炼身体

无

有（频率：次/周）

饮食习惯

荤素均衡

素食为主

嗜糖

荤食为主

嗜盐

嗜腌制、烟熏

熬夜情况（晚 11 点后睡觉）

无

每周 3-4 次

每周 1-2 次

每周5 次

霉变的食物

花生

花生油

玉米

玉米油

大豆

坚果

无

饮用水来源

饮用受污染的水源

水库

河流

沟塘水

自来水/纯净水

肝炎

无

有

甲型

乙型

丙型

丁型

戊型

酒精性

肝炎治疗史

无

有（年限: 年）

酒精性脂肪肝

无

有（年限: 年）

非酒精性脂肪肝

无

有（年限: 年）

自身免疫性肝炎

无

有（年限: 年）

药物性肝损伤

无

有（年限: 年）

肝纤维化

无

有（年限: 年）

肝硬化

无

有（年限: 年）

血吸虫肝

无

有（年限: 年）

恶性肿瘤

无

有（类型 :

糖尿病

无

有（年限: 年）

高血压

无

有（年限: 年）

血脂异常

无

有（年限: 年）

高尿酸血症/痛风

无

有（年限: 年）

冠心病

无

有（年限: 年）

慢性肾病

无

有（年限: 年）

慢性胆囊炎、胆石症

无

有（年限: 年）

是否进行过手术

否

是（部位 : ）

骨质疏松

无

有（年限: 年）

恶性肿瘤家族史

无

有（亲属: 类型：）

慢性阻塞性肺病

无

有（年限: 年）

其他疾病

无

有（年限: 年）

吞咽不适

无

有（年限: 年）

咳嗽、咳痰

无

有（年限: 年）

胸闷气喘或呼吸困难

无

有（年限: 年）

恶心、反酸或上腹部不适

无

有（年限: 年）

手足发麻或刺痛

无

有（年限: 年）

不明原因体重减轻（体重减轻超过原体重的10%）

无

有（时间: 月）

排尿困难、尿急、尿频、尿痛、尿血

无

有（年限: 年）

腹泻、腹痛或大便习惯改变

无

有（年限: 年）

胸痛或心前区憋闷不适

无

有（年限: 年）

乳房包块、胀痛（限女性）

无

有（年限: 年）

偏食、挑事、暴饮暴食、吃夜宵

无

有（年限: 年）

接触有害物质

无

有（年限: 年）（类型: ）

容易情绪激动或生气

无

有（年限: 年）

精神紧张、很难放松

无

有（年限: 年）

体检频率

半年/次

1 年/次

2-3 年/次

3 年/次

半年内做过检查吗

无

有

门诊交费后系统不可退费、不可更换项目，谢谢您的配合。

本人自愿放弃套餐内的部分项目（必选项目），后果自负。请签名：

____________

56题 | 被引用0次

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