胶州市第六实验小学学生返校前14天健康信息摸排

请家长们认真如实为学生填写。

学生姓名

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班级

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家长1姓名及联系电话

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家长2姓名及联系电话

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同住人1

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同住人2

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是否已返胶

是

否

省外归来，未满14天，返校时请上传48小时内核酸检测阴性证明

【选择文件】(5MB以内)

是否现处于中高风险地区或14天内出现疫情地区，若是，请注明所在区域，并暂缓返校！

是

否

返校前请上传学生健康码

【选择文件】(5MB以内)

返校前请上传学生行程码

【选择文件】(5MB以内)

目前学生身体状况如何

健康

发热

干咳

乏力

咽痛

味，嗅觉减退

腹泻

其他

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