珠河社区返乡人员报备调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

手机

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身份证号码

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本辖区居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

出发地址

省份

城市

区/县

详细地址

返乡日期

日期 ____________

返乡交通方式

自驾车

动车

大巴

飞机

其他

返乡方式及车牌号（航班号）

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14日是否途经中高风险地区及所在城区（含深圳市宝安区、百色市、南宁江南区、辽宁省葫芦岛市）

是

否

途经的中高风险地区及所在城区地址

省份

城市

区/县

详细地址

返乡后是否做过核酸

是

否

核酸检测日期、次数及结果

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广西健康码状态

绿码

黄码

红码

其他情况说明

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15题 | 被引用4次

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