个人信息
姓名 ____________
年级 ____________
班级 ____________
联系电话 ____________
现居住地址(具体到门牌号) ____________
近14天本人及家庭成员,是否从外地返肥或有外地旅居史 (合肥市以外都算外地) 。
近14天本人及家庭成员是否去过中高风险地区或接触过该地来访人员。 (中高风险地区划定以返肥时间为准)
来源地位中高风险地区,请填写具体地址。 (如XX省,XX市,XX县区,XX小区)
近14天本人及家庭成员是否有境外旅居史或接触过境外来访人员。
近14天本人及家庭成员何时有境外旅居史,或何时接触过境外来访人员。 (请写明时间、路线、交通工具、停留点等信息)
家庭成员,是否从事高风险岗位。 (高风险岗位包含:①航空;②水运;③内陆口岸;④集中隔离场所;⑤定点医疗机构;⑥发热门诊)