返程人员情况摸排表
嗨，大家好！
请各位人员严格按照实际填写；
谢谢配合！
单位
____________
您的姓名
____________
您的性别是？
男
女
您的年龄是
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返程时间
日期 ____________
返程出发点（详细街道）
（按实际填写）
____________
返程途经点
（按实际填写）
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14天旅居史
14日内旅居史：指14天内有某个地区的旅行史、居住史。（按实际填写）
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备注
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