广钢和苑第二幼儿园2022年幼儿体检收集表

请各家长认真填息，届时统一发放2022年幼儿园儿童健康检查知情同意书，谢谢配合！

班级

小一

小二

小三

小四

小五

中一

中二

儿童姓名

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性别

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学号（填数字即可）

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民族

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儿童身份证

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儿童户籍地址

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儿童居住地址

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父亲姓名

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父亲身份证号码

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父亲电话

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母亲姓名

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母亲身份证号码

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母亲电话

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是否具有广州居民医保（选是或者否）

是

否

自费项目 (多选)

口腔涂氟(15元)

视力仪筛查(16元)

乙肝表面抗体定量检测（23.43元）

家庭医生签约服务基本包（肝功能八项）（20元）

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