尊敬的受访者：

您好！
首先，非常感谢您能参与本次调查研究工作。本次调查基于河南省，为全面客观地了解人们对HPV（人乳头瘤病毒）疫苗相关知识的了解情况和接种意愿，特开展此问卷调查，为今后 HPV 疫苗的进一步推广及宫颈癌防控的健康教育等提供参考依据。本问卷以匿名方式回答，您只需要根据自己的实际情况填出您最真实的感受和看法即可，我们承诺您提供的资料仅用于学术研究，绝对保密！
再次对于您的积极参与和大力支持表示衷心的感谢！
1、您的性别是
男 女
2、您的年龄
18岁以下
18-26 岁
27-45 岁
45岁以上
3、您目前最高学历
初高中及以下
本科和专科
硕士及以上
4、您的职业
在读学生
上班族
自由职业者
其他_____
5、在河南省您目前所居住的地区属于
省会城市：
郑州市
其他城市：
安阳市 濮阳市 鹤壁市 新乡市 焦作市 济源市 洛阳市 三门峡市 南阳市 驻马店市 平顶山市 许昌市 开封市 商丘市 漯河市 周口市 信阳市
城镇
农村
6、您的月平均可支配收入为（学生以生活费为准）
2000 元以下
2000—5000 元
5000—10000 元
10000 元以上
7、您对HPV疫苗的了解情况如何？
不了解，且不愿意了解
不了解，但愿意了解
了解，具体情况比较模糊
了解，清楚的知道相关知识
若选第一项，结束问卷
8、您通过什么方式了解过HPV疫苗相关知识（多选）
网络媒体（微信、微博...）
传统媒体（报纸、电视）
相关书籍
与家人朋友聊天
学校讲座，老师科普
从未听过(与其他选项互斥）
其他_____
请您根据个人认知情况判断下列语句是否正确。
10、您是否已经接种HPV疫苗？
没有接种
正在或已经接种
若选第一、二项跳过第11题
11、您接种的是哪种类型的HPV疫苗？
二价 四价 九价
12、您还想要了解有关HPV疫苗方面的信息有（多选）
疫苗的有效性
疫苗的预防覆盖范围
疫苗副作用的强弱
不同机构疫苗的价格
不同类型疫苗的性价比
其他_____
13、您希望HPV疫苗未来能够在哪些方面做出改善（多选）
疫苗的有效性有待提高
进一步减少疫苗副作用
疫苗的价格更亲民
优化预约方式、减少预约时间
国家增加相应的补助补贴
其他______
14.影响您接种意愿的相关因素
不重要 不太重要 一般重要 很重要 特别重要
年龄
个人抵抗力强弱
个人经济能力
是否存在接种禁忌
接种疫苗后的副作用/不良反应
疫苗是否掺假
疫苗来源，属于进口或国产
疫苗的有效性
正规渠道疫苗供给不足，预约疫苗难度较大
其他渠道（私立医院、出国、黄牛转卖等）安全性是否有保障
疫苗价型如何选择
接种/预期接种意愿反馈
非常不同意 不同意 不确定 同意 非常同意
我可能在继续了解后考虑接种
我已经有了接种HPV疫苗的意愿
我愿意推荐给身边的家人、朋友接种HPV疫苗
15、您预计何时接种？
未来一年内
一到三年内
三年以后

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