防城港市以外来港返港人员信息登记表

姓名

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身份证号

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手机号码

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核酸检测次数（只写数字）

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核酸检测结果

阴性

阳性

待出

未检

请上传48小时以内核酸检测阴性报告

点击进行拍照

返桂方式

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返桂车牌

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是否途径中高风险区

是

否

途经的中高风险地区（只写风险地区名称，未经过风险地区的写“无”）

省份

城市

区/县

详细地址

在防城住址（写现住址（具体到村、屯、门牌号））

省份

城市

区/县

详细地址

来自何处（来港之前的住址（具体到XX县（区、市）XX乡镇（街道）XX路XX号））

省份

城市

区/县

详细地址

是否返乡

是

否

抵达防城区时间（日期格式：XX月XX日）

日期 ____________

健康码状态（来港后是否为绿码）

绿码

黄码

红码

请上传健康码

点击进行拍照

请上传行程码

点击进行拍照

备注（其他未完善事项）

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