南通市、无锡市旅居史、接触史排查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

本人姓名

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身份证号码

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扬州居住地所在的区县

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扬州居住地详细地址精确到门牌号码

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手机号码

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本人是否去过南通、无锡

是

否，没有去过

地址（如果多个地点请和刘阳联系）

省份

城市

区/县

返扬日期

日期 ____________

本人是否和南通、无锡人员有过接触

是，有过接触

否，没有

接触人员来自哪里

省份

城市

区/县

返扬或接触后做过几次核酸

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共同居住人是否有南通、无锡旅居史

是

否，没有

共同生活人员信息（没有去过的不用填写）

姓名	关系
____________	____________
____________	____________

旅居的地址

省份

城市

区/县

返扬日期

日期 ____________

共同居住生活人是否有和南通、无锡接触史

是

否，没有

共同生活人员信息（没有去过的不用填写）

姓名	关系
____________	____________
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接触人来自哪里（有多人的请和刘阳联系）

省份

城市

区/县

共同居住人接触后与师生是否接触

是

否

师生与该共同居住人接触后做过几次核酸

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