木渎实验小学2021-2022学年第二学期课后服务意向调查表
是否自愿申请参加课后服务,请填写下表:
学生姓名
____________
性别
男
女
学生所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
学生所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
是否自愿申请参加课后服务
是
否
家庭地址
____________
自愿申请
及承诺
本人申请孩子参加课后服务。我们家长一定配合学校老师做好孩子的纪律教育、安全教育和卫生教育,并承诺按时接回孩子。
家长姓名
____________
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