尚医树控酸营（第三期）客户信息调查表

邀请人

姓名

年龄

性别

是否喝酒

是否抽烟

是否熬夜

是否经常应酬

职业

日常喜好食物（高嘌呤类如啤酒、海鲜、动物肉类及内脏、动物脑、鱼籽、香菇、紫菜等）：

有无基础性疾病 （高血压、高血脂、高血糖、冠心病等）：

请填写基础性疾病名称

近期是否服用药物？

请填写近期药物名称

饮食结构：主副食占比（主食： %   副食： %）

包装食品和外卖购买情况：

是否有过往病史

过往病史

身体现有状况

是否有高尿酸

高尿酸值是多少

有无痛风石

有无出现痛风情况

有无关节炎症状和发作

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