2022年洲心街启明社区春节期间返清人员报备情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

基本信息

姓名 ____________

身份号码 ____________

联系电话 ____________

户籍地 ____________

清远市住址（例如：清远市清城区锦霞路万基金海湾B区2栋XXX号） ____________

离清时间

____________

返清时间

____________

近14天内接触过疫情高风险人员（包括确诊病例、疑似病例、无症状感染者等））

是

否

核酸采样时间（例如：2022年2月9日在清远市人民医院核酸采样）

____________

核酸检测结果

阴性

阳性

结果未出

身体健康状况：（如有不适请认真填写不适状况）

无不适

有不适（详细描述不适状况）

来（返）清人员类别

外地户籍务工人员

清远户籍外出返乡人员

小型（餐饮、百货）从业人员

其他

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