中山防疫调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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家长联系方式

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就读学校

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就读年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

家庭地址（具体到镇区街道或者小区名称即可）

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是否住在大涌

是

否

近期是否有去过大涌

是

否

是否有去过其他高风险地区

是

否

健康码颜色

绿色

红色

黄色

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