常熟中支疫情防控基础信息登记表

日前，常熟疫情防控异常严峻，为及时掌握疫情防控动态，保证员工及办公职场的安全，请大家配合及时完成此次问卷调查，调查内容填写必须真实有效。疫情防控，人人有责；携手战疫情，共克时坚。此问卷截止时间为2月17日17:00前。

姓名

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联系电话

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所在部门

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身份证号码

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户籍所在地（例：江苏省常熟市）

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实际居住地

省份

城市

区/县

详细地址

居住地所属社区（村）名称（可参考附件）

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所属社区通知核酸时间

日期 ____________

14天内是否有发热？

是

否

14天内是否有咳嗽？

是

否

14天内是否前往常熟市紫晶城小区？

是

否

具体前往时间及地址（小区单元号及门牌号）

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14天内是否前往常熟市中欧假日花园？

是

否

具体前往时间及地址（小区单元号及门牌号）

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