儿童肠道微生态检测问卷

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姓名
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性别
年龄
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身高(cm)
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体重(kg)
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联系电话
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宝宝出生孕周
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宝宝出生体重(kg)
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出生方式
自然分娩
剖宫产
宝宝出生6个月内的喂养方式
母乳喂养
混合喂养
奶粉喂养
最近2周宝宝的饮食特点(可多选)
厌食
荤素搭配
只吃主食
偏食(素食)
偏食(肉食)
偏食(含糖零食或油炸食品)
少吃蔬菜/水果
喜食生冷辛辣食物
不太了解(如宝宝在幼儿园吃饭)
其他
最近2周宝宝的饮水量
少于500毫升/天
500-1000毫升/天
大于1000毫升/天
最近2周宝宝的排便频率
1-2次/天
3-5次/天
大于6次/天
4-6次/周
1-3次/周
小于1次/周
最近2周宝宝的大便性状(可多选)
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻(粘马桶)
本次采样宝宝的大便性状(单选)
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻(粘马桶)
最近2周是否伴随以下不适症状(可多选)
腹鸣
腹胀
腹痛
口腔异味
排气(屁)过多
排气(屁)异味
排便困难或排便不尽感
最近2周宝宝大便前是否哭闹或痛苦
总是
经常
有时
很少
从不
最近2周宝宝的大便气味
酸臭
恶臭
无味
没注意
宝宝的玩具/衣物的清洗方式
清水
普通洗护用品
宝宝专用洗护液
特殊消毒处理(如紫外线)
宝宝是否有微量元素缺乏
未查
其他
宝宝是否有营养元素缺乏
未查
维生素A
维生素D
维生素E
维生素K
B族维生素
维生素C
其他
近一个月内是否服用益生菌、益生元或药物?
是,产品名称
近一个月内是否食用抗生素/抗炎药?
是,药物名称
宝宝是否存在/发生过食物过敏?
是,食物名称
曾经是否有被确诊的疾病?
是,疾病名称

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