DSM-5/SNAP-VI 儿童注意力及行为活跃度「教师评价系统」

融合指导中心


被测试学生姓名
    ____________
被测试学生年龄
6岁~7岁
8岁~9岁
10岁~11岁
12岁以上
所在学校
    ____________
所在年级
1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
7年级
8年级
9年级
所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
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在完成作业时或者参与集体活动时,常出现拖拉、磨蹭、马虎大意等情况,致使经常容易出现错误或完成不及时;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
很难专注于持续性的作业与活动,尤其是需要多步工序或是需要高度精力集中的作业任务或集体活动;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
经常沉迷于属于自己特定的活动,可以很长时间专注于此,对外界的干预/叫停/呼唤看起来好像没有听到别人对其说话的内容;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
在课堂中经常不能遵循教师的指示,课堂上学习状态散漫/走神/发呆,无法连续性的进行知识的学习,也无法完成特定的作业任务;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
家庭/学校中的生活状态或特定事件逻辑性很差,对于分配一些任务或组织一个活动,在资源调配上和人员协调上存在困难;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
逃避,或表达不愿意,或很难从事于需要持续性动脑的工作,如:随堂作业不能完成、课堂即时性问题不能回答、家庭作业磨磨蹭蹭,没有良好的时间观念;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
会弄丢作业或活动所必需的东西(例如:学校作业,铅笔,书,工具,或玩具);
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
很容易受外在刺激影响而分心;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
短时记忆不好,很快遗忘,呈现一种与应有智力发展水平不一致的学习状态和记忆力水平;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
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在座位上小动作很多,玩弄手脚或不好好坐着;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
在教室或其它必须持续坐着的场合,会任意离开座位;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
在不适当的场合,乱跑或爬高爬低,且显得兴奋度很高;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
打断或干扰别人,社交活动中经常出现由于过度的行为而给他人带来一些麻烦,总给他人一种经常“捣乱”的感觉;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
对环境的约束力缺乏感知能力,搞不懂集体下不成文的规定;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
说话很少思考,在课堂中或家庭生活中存在和长辈/老师抢话/插嘴/说一些与主题无关的话等情况;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
不能按捺情绪或抑制行为,经常在问题还没问完前就急着回答;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
在游戏中或团体活动中,无法排队或等待轮流,经常冲出队伍或不按游戏规则进行活动;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
集体环境下社交伙伴比较固定,基本都是活泼好动的同伴,很难与安静的/性格内向的同学/邻居建立起社交关系;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
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情绪波动很大,很小的事情会引发情绪问题,如:没有得到奖励/被批评/感觉被忽略等;可能会出现暴怒/哭泣/摔门(其他物品)/攻击等行为;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
对于父母/亲属/老师的指令性要求经常会刨根问底或争论“为什么这么做”,主动地反抗或拒绝父母/亲属/老师的要求与规定,当反抗行为被制止或拒绝后,会出现赌气/情绪波动/不恰当行为;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
对于父母/亲属/老师临时更改原有的奖励或物质刺激时,会产生情绪问题;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
故意地做一些事去干扰别人,通过看似恶作剧或捣乱的行为来引起特定人群的关注和注意;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
因自己犯的错或不适当的行为而怪罪别人,或是不能自己单独接受批评;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
易怒的或很容易被别人激怒,经常会和同学发生矛盾和摩擦,甚至是肢体冲突;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
容易因为一件小事很生气,或是迁怒周围的人;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
因为某些事件,存在故意的报复同学的行为;
完全没有
只有一点
还算不少
非常的多
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备注说明:学生存在的课堂表现 (可多选)
语言沟通与叙事能力较弱
上课注意力易分散/分心
行为多动/上课小动作过多
情绪失控/不良
上课中不恰当行为(下座位/喊叫/说话/接话)
社交粗鲁/过激行为
学习状态/兴趣低下
兴奋度过高/过度活跃
粗大动作协调
精细动作与书写
与家长或教师存在情绪/行为对立违抗
同学间矛盾冲突频繁
心智幼小不成熟
生活常规拖沓磨蹭
集体生活无社交
语言发展缓慢
攻击行为
抑郁/焦虑状态
幻视/幻听/幻想
厌学/网瘾/非物质成瘾依赖
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