武清区春季学期开学2月23日之前，14日内来（返）津师生人员情况问卷

姓名

返津方式（航班、自驾或校车，若是航班请附上航班号）

返津启程时间

预计返津时间

行程轨迹（需对停留4小时以上或高中风险地区进行重点说明）

到津时间

距离填写问卷最近一次核酸报告结果及时间

现居住地址

联系方式

是否向社区报备

是否向学校报备

共同居住人员信息。如：共同居住5人，学生随父亲返津，已做核酸结果阴性已向社区报备或共同居住7人，14日内无离津人员，且已向社区报备。