黑利伯瑞学生返津调查

姓名

预计返津时间

返津方式（自驾或航班号或列车号）

行程轨迹（其中对停留4小时以上或高中风险地区进行重点说明）

距离填写表格最近一次核酸报告时间及结果

现居住地址（具体到门牌号）

联系方式

是否向社区报备

共同居住人员数量及是否有正在隔离人员