一3班健康信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

序号

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学生姓名

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身份证号码

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户籍地

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现住址

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是否外地返回

是

否

前14天活动轨迹（地点）

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外地返回后是否接受居家或集中隔离医学观察

是

否

是否曾与确诊、疑似人员、疫区回来人员接触

是

否

本人及同住人员健康状况

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联系电话

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