“故乡行”义诊活动调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
所在科室
    ____________
职业类别
医师
护理
后勤
其他
老家所在乡、村名称
    ____________
电话号码
    ____________

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