盐亭县教体系统风险排查情况统计表(四川省 盐亭中学)

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你的年级
2021级
2020级
2019级
你的班级
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你的姓名
    ____________
身份证号码
    ____________
联系方式
    ____________
人员类型 [单选题]
学生
教师
职员工人
生家长
家庭住址(市县乡镇社区街道)
    ____________
2 月 15 日以来到过以下地方(有勾选相应选项,无此类情况勾选项无)
成都市高新区长城馨苑小区
温江区 佳兆业丽晶公馆小区
金牛区沙河云景湾小区
天府新区龙河社 区凯华丽景小区
金堂县生态水城澜岸小区
2 月 15 日以来到过(有勾选相应地区,无此类情况勾选无) 
成都市高新区中和街道
温江区公平 街道
金牛区驷马桥街道
天府新区华阳街道
金堂县赵镇街道
2月15日后到过以下地区(有勾选相应地区,无勾选选项无)
成都市高新区
成都市温江区
成都市金牛区
成都市天 府新区
成都市金堂县
核酸检测结果
○阴性
○未做核酸检测
核酸检测时间(格式:2022年*月*日) 
    ____________

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