20220221疫苗接种统计表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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身份证号

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电话号码

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体温

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户籍居住地址（具体到门牌号）

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现居住地址（具体到门牌号）

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是否接种第一针疫苗

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是否接种第二针疫苗

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接种第二针日期

日期 ____________

是否接种加强针

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未接种原因（从来没打过的填）

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从何地来（具体到门牌号）

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到达青白江时间

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具体行程情况（离开青白江中途去过的省／市／区／镇

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14题 | 被引用3次

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