龙华区2022年春季小学(1-3年级)心理健康调查问卷(家长版)

尊敬的家长朋友: 

  您好!为了解孩子在疫情期间的心理状况,特进行此次学生心理健康问卷调查,您所回答的所有信息我们均会严格保密,答案无对错之分,请您仔细阅读指导语,根据实际情况认真作答。感谢您的理解与配合!

                                           

                   深圳市龙华区教育科学研究院 

                                 2022年2月  

 

指导语: 

       请您仔细阅读问卷中的每一道题目,然后根据您对孩子日常观察与了解,对自身家庭互动方式的了解,在相应题目下面,选择最符合您情况的一项。 

       在您正式作答前,请把下面家庭基本概况的项目填好,注意不要遗漏。 


【儿童概况】
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
学校    ____________
年级    ____________
班级    ____________
学号    ____________
出生年月    ____________
【家长概况】
父亲姓名    ____________
父亲年龄    ____________
父亲职业    ____________
父亲文化程度    ____________
母亲姓名    ____________
母亲年龄    ____________
母亲职业    ____________
母亲文化程度    ____________
【情绪障碍】
 1. 遇到一点小事也担忧 ★ ★
2. 心神不宁,坐立不安 ★ ★
3. 食欲不振,心慌气短 ★ ★
4. 头痛,失眠,汗多,尿频 ★ ★
5. 害怕上学,多方逃避  ★ ★
6. 不敢独自出家门 ★ ★
7. 一人独处时恐慌害怕  ★ ★
8.无缘无故的闷闷不乐  ★ ★
9. 精力下降,活动减少  ★ ★
10. 受到重大刺激不激动、不流泪 ★ ★
11. 爱哭 ★ ★
12. 曾经提到过,活着没意思 ★ ★
13. 有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开) ★ ★
14. 有睡眠问题(不能入睡、早醒、夜间起床) ★ ★
15. 好沉默不语,甚至长时间一言不发 ★ ★
【性格障碍】
1. 心胸窄,猜疑 ★ ★ ★
2. 依赖他人 ★ ★ ★
3. 嫉妒他人 ★ ★ ★
4. 胆怯,害羞 ★ ★ ★
5. 自卑,自责 ★ ★ ★
6. 遇事犹豫不决 ★ ★ ★
7. 固执,任性 ★ ★ ★
8. 容易发火 ★ ★ ★
9. 孤僻,不合群 ★ ★ ★
10. 与人对立 ★ ★ ★
【社会适应障碍】
1. 交新朋友困难。 ★ ★
2. 在集体场合适应困难。 ★ ★
3. 自我中心,不遵守集体规则 ★ ★
4. 不能融洽的与同学相处。 ★ ★
5. 与教师或家长发生冲突 ★ ★
6. 被别人误解后耿耿于怀 ★ ★
7. 不能和常人一样的与异性小朋友交往 ★ ★
8. 受到挫折后反应过分强烈或压抑 ★ ★
9. 容易闯祸 ★ ★
10. 面对新环境(迁居、转学)适应困难 ★ ★
【行为障碍】
1.反复数课本或其他图书上人物的数目 ★ ★
2. 反复检查作业是否做对了 ★ ★
3. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 ★ ★
4. 一天洗手十几次,每次持续十几分钟 ★ ★
5. 注意力不集中,做事有头无尾 ★ ★
6. 上课时小动作多,干扰他人 ★ ★
7. 不分场合,特别好动 ★ ★
8. 做作业时边做边玩 ★ ★
9. 好冲动,行动鲁莽 ★ ★
10. 不知危险,好伤人或自伤 ★ ★
【父母教养方式】
1. 用温和友好的语气对孩子说话。  ★ ★ ★ ★
2. 没有给孩子足够的帮助。 ★ ★ ★ ★
3. 允许孩子做自己喜欢的事情。 ★ ★ ★ ★
4. 情感上显得对孩子冷淡。 ★ ★ ★ ★
5. 了解孩子的问题与担忧。 ★ ★ ★ ★
6. 对孩子很疼爱。 ★ ★ ★ ★
7. 喜欢让孩子自己拿主意。 ★ ★ ★ ★
8. 不想孩子长大。 ★ ★ ★ ★
9. 试图控制孩子做的每一件事。 ★ ★ ★ ★
10. 侵犯孩子的隐私。 ★ ★ ★ ★
11. 经常对孩子微笑。 ★ ★ ★ ★
12. 不太明白孩子需要什么和想要什么。 ★ ★ ★ ★
13. 让孩子决定自己的事情。 ★ ★ ★ ★
14. 让孩子觉得他(她)是可有可无的。 ★ ★ ★ ★
15. 在孩子心烦意乱的时候可以让孩子心情好起来。 ★ ★ ★ ★
16. 不经常与孩子交谈。 ★ ★ ★ ★
17. 试图让孩子觉得他(她)离不开我。 ★ ★ ★ ★
18. 孩子觉得没有我在身边就不能照顾好自己。 ★ ★ ★ ★
19. 给孩子足够的自由。 ★ ★ ★ ★
20. 允许孩子自由外出。 ★ ★ ★ ★
21. 对孩子保护过度。 ★ ★ ★ ★
22. 从不夸奖孩子。 ★ ★ ★ ★
23. 允许孩子随心所欲的选择穿着。 ★ ★ ★ ★

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