金融中心人员流调信息排查

请输入姓名

2月4日以来本人及家属去过商场、酒店、参加过集体聚餐、参加过人员聚集性的活动(如:大召)。

若本人及家属去过商场、酒店、参加集体聚餐、参加人员聚集性的大型活动，请将详细信息进行填写。

例:1、张三，XXX年X月X日XX时XX分由XXX地乘坐XXX交通工具到XXX地。于XXX时XXX分离开，乘坐XXX交通工具到XXX地。

2、……

3、……

本人承诺，以上所填写内容真实、准确:无隐瞒行程轨迹情况。

(请在以下区域签字确认)