亲爱的同学: 您好!为了了解当代大学生宿舍内发生冷暴力的情况，我们特进行此项调查。您的回答对我们的研究很重要，请您根据实际情况填写。本调查仅作科学研究用，不记名，且对调查内容保密。 谢谢您的真诚合作!
5. 当我取得好成绩的时候，舍友当面给我泼冷水。 *
11. 遇到问题，舍友会不分青红皂白的指责我。 *
15. 舍友觉得我能力不足，尽管事实并未如此。 *
17. 舍友之间有说有笑，而我像空气一样存在。 *
22. 宿舍让我感到压抑，舍友间很少情感交流。 *
27. 舍友不愿意和我一起上下课、吃饭、上自习等，我独来独往。 *
33. 舍友对我不闻不问，态度很敷衍、很冷淡。 *
34. 舍友曾在背后说我坏话，故意诋毁或诽谤我。 *
45. 当提出我想法的时候，舍友很认真的倾听。 *
46. 我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下。 *
48. 总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者。 *