外专楼医学观察人员统计表

请医学隔离观察人员按要求仔细填写！

学号/工号

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房号

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姓名

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性别

男

女

年龄

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身份

学生

教职工

学院/部门 (全称)

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电话号码

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隔离 / 入住日期

日期 ____________

隔离地点

外专楼南楼

外专楼北楼

隔离原因（包括时间、地点具体到县（市、区）等信息）

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返校后核酸检测日期（若有多次检测，请全部填写）

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辅导员姓名

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辅导员手机号码

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