1915班学生情况调查表

如实填写！

姓名

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身份证号码

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手机号码

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是否属于五类生

1.孤儿

2.烈士子女

3.低保户

4.低保边缘户

5.残疾人

6.否

是否属于重点人群学生“六类生”

1.精神疾病

2.严重心理问题

3.明显性格偏差

4.严重网络成瘾

5.严重亲子关系不良

6.长期未到校学生

7.否

是否属于（单亲、离异）特殊家庭子女

1.正常家庭

2.单亲家庭

3.离异家庭

4.否

是否属于特殊体质

否

是（填写疾病名称）

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