肠癌早筛调查问卷

所在省/市:
    ____________
性别
年龄:
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最近一年内,您是否感觉自己肠道常常有异常?
我的肠道毫无异常
我感觉肠道有异常,但一直没有时间去检查
我感觉肠道有异常,但医院没有查出问题
我在医院查出肠道存在异常
您知道有哪些常见肠道疾病?(可多选)
慢性肠炎
肠道息肉
肠癌
肠梗阻
其他
您或您的家人(父母、子女等直系亲属)是否存在肠道疾病史?
存在
不存在
不清楚
您每隔多长时间会进行一次体检?
每年
不规律
从不
您每隔多长时间检查一次肠道?
每年一次
3-5年一次
出现症状才会去检查
从不检查
您听说过哪些检查肠道疾病的常用方法?(可多选)
做肠镜
采血做肿瘤标志物
检测便隐血
粪便DNA检测
其他
为了解自身肠道是否存在疾病,您每年可接受的最高支出费用是多少?
100元
500元
1000元
2000元及以上
其他
 为了解自己的家人肠道是否存在疾病,您每年可接受的最高支出费用是多少?
100元
500元
1000元
2000元及以上
其他
下列哪一项会成为阻碍您或您的家人每年检查肠道的主要因素?(可多选)
需前往医院、诊所比较麻烦
可能需要手术、采血担心副作用
我感觉没问题,不愿产生额外的支出
担心万一查出严重问题,害怕不敢查
其他

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