尊敬的家长，您好！感谢您在百忙之中抽空填写我们的问卷，本次调查的是原生家庭对孩子人际关系影响的调查研究（原生家庭是指儿女还未成婚，仍与父母生活在一起的家庭。）旨在了解家庭状况对孩子人际交往方面的影响情况，采用不记名方式，对您的私人信息进行保密，所涉及内容仅用与调查研究分析。请您认真作答。
5. 您家庭的关系是
家庭关系很好，相处和谐
家中分歧多 ，不能妥善处理
家中氛围不和睦，有家暴
7.您和孩子交流的频率
每天都有交流
隔几天交流
隔几个月交流
几乎不交流
8.在人际交往方式上，您觉得家长的行为会影响到孩子吗？
根本不会影响，孩子的成长顺其自然
会有一定的影响，但孩子的成长还是要看自己。
会产生很大的影响，父母应注意自己的方式
9.您孩子的人际交往方式更偏向于
礼貌孝顺、友好相处
性格内向，主动性不强，不善表达
以自我为中心、规则意识不强
经常和同伴发生争执
10.回顾孩子的成长，您认为原生家庭带给孩子的影响是哪种类型
积极影响
消极影响
有时积极，有时消极
没多大影响
11. 在与家人沟通时，幼儿出现说脏话的行为，您的做法是?
立刻联系幼儿园老师进行询问耐心
询问幼儿，反思自己是否有过说脏话行为
立刻联系其他幼儿家长进行询问
立刻责骂幼儿
12.在孩子面前，您是否有刻意注意自己的人际交往方式
13.您孩子和班上幼儿的关系怎么样
很好，能主动沟通、游戏
较好，能在同伴带领下游戏
一般，和固定同伴相处居多
不好，和同伴相处不和谐
14.当别的孩子遇到困难时，您孩子会
主动帮忙
愿意和同伴一起帮忙
想帮忙，但无从下手
不愿帮忙
15. 对于孩子交往中当中所犯的错误，您是如何对待
孩子还小，不能怪孩子，替孩子承担后果
当众责罚孩子，让孩子承担后果并说出解决方法
先为孩子承担后果，回家后责罚孩子
耐心了解原因，以积极心态引导孩子
16.当幼儿回到家，想要分享快乐事情，可是你特别心烦意乱，一点也不想听，您的做法是
控制好自我情绪，耐心倾听
告诉孩子去找其他家庭成员诉说
训斥幼儿，让幼儿不要吵
不予理睬
17. 您在孩子出现“任性”行为时，您常用解决方式是
不予理睬，等孩子忘却
迁就孩子，顺从孩子
让孩子发表意见，与孩子商量解决
与孩子提出条件交换式解决
18. 您认为使用以下哪种方式教育您的孩子比较有效？
表扬鼓励，耐心说理
非要打骂才行
严肃批评，不需体罚
19.您孩子在人际交往中是否存在以下行为
胆小、不善表达
犹豫不决
不讲礼貌
规则意识差 以自我为中心
无